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Zählernummer |
Zählerstand (ohne Nachkommastellen) |
| Erdgas: |
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| Wasser: |
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| Strom: |
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Adresse
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| Nachname: |
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| Vorname: |
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| Straße / Hausnummer (neue Verbrauchsstelle): |
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| PLZ / Ort: |
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| Vormieter (falls bekannt): |
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| Zukünftige Schriftwechsel an: |
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| Anmeldedatum: |
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| Anmeldung gültig ab: |
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| Einzugsermächtigung: |
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| Ich bin damit einverstanden, dass die Stadtwerke Vlotho GmbH die künftig fällig werdenden Beträge widerruflich von meinem Konto einziehen. |
| Geldinstitut: |
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| Bankleitzahl: |
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| Kontonummer: |
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| Falls das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. |
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| Bei Rückfragen zu erreichen unter: |
| Telefon: |
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| Email: |
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